2007年三月底,全世界的報紙頭條,都報導了一則來自美國紐奧良心臟醫學會報導,取名為COURAGE的一項研究,這篇研究的結果,簡單的說,就是發現對於單純心絞痛的病人,心臟裝支架不能讓病人活的更久。這個研究結果震驚了許多的醫師與病人,甚至使整個醫藥界的股票,產生了一個大洗牌的狀況;但是到底為什麼這個醫藥界已經使用了2 0年的治療方法,竟然是這樣的一個結果呢,其時早就已經有許多蛛絲馬跡了,讓我們一起來拼湊這些片段吧。

冠狀動脈是供應心臟肌肉養分的血管,就好像是城市的水管傳輸水給整個城市一樣,一但這個水管堵住了,水分無法供應時,就會造成嚴重的後果。供應心臟養分的冠狀動脈如果塞住了,輕則心絞痛,重則是心肌梗塞,甚至於猝死。

一個平常看起來很健康的人,為什麼會突然發作心臟病,甚至於猝死,讓人毫無準備,措手不及;這個問題,自古以來常常困擾著醫師以及所有的人。這種一般人對心臟病突發的印象,在美國非常有名的麻省佛拉名罕研究中,也被證實了是正確的。這項佛拉名罕研究是從1948年起,在美國東北角的佛拉名罕鎮所做的研究, 這個研究, 把鎮上的所有居民的健康狀況與生活習慣全部都作下紀錄, 然後觀察追蹤,並且統計這些各種不同的健康狀況以及生活習慣對於疾病所產生的影響。到今天為止,這個研究已經持續超過了50年,仍在繼續進行中。

就在這個大規模而長時間的研究當中,發現男性的心臟病,有百分之六十二第一次發病就是以心肌梗塞或猝死來表現;也就是說,只有百分之三十八的心臟病為先有心絞痛的症狀。至於女性的心臟病,則有百分之四十六第一次發病是以心肌梗塞或猝死來表現的。 換句話說,至少有一半的心臟病不給人有心絞痛的預警時間,直接就是心肌梗塞或是猝死了。

但是從另一個方面來說,從18世紀威廉赫伯頓發現而且定義心絞痛時,就發現慢性穩定性心絞痛(也有人稱之為赫伯頓氏心絞痛)來的快去的快,持續幾分鐘,當生氣或運動時就發生,休息就改善,一點酒精或鴉片也可以緩解症狀,但也就是在威廉赫伯頓的觀察中,他發現慢性穩定性心絞痛會持續許多年,不見得對生命會造成威脅。

當時在英國的一個有名的外科醫師約翰亨特的故事就是一個典型的例子,約翰亨特醫師是一個在醫學史上赫赫有名英國的外科醫師,他本身涉獵很廣,收集了在當年數一數二的病理標本,也發明了許多新的治療方法,日後被尊為 “現代牙醫學之父”但是他的脾氣不是很好,而且在3 0幾歲4 0歲時就得了嚴重的心絞痛,只要是一激動生氣就會胸痛,約翰亨特 醫師曾表示任何一個人要取他的性命簡直是易如反掌,只需要激怒他就可以了。在那個時代根本就沒有什麼藥物可以治療心絞痛,唯一能做的就只有發病時休息。但就算是這樣,約翰亨特醫師也活到了60幾歲,他是在一次醫院早上的晨會中被激怒了,他感到胸痛之後,走到了隔壁的房間,不幸死在那裡,之後的屍體解剖由發明牛痘的金納(Edward Jenner)醫師主持,發現了約翰亨特的冠狀動脈已經嚴重鈣化了。

約翰亨特得了嚴重的穩定性心絞痛許多年,沒有任何治療,仍然可以活許多年。20世紀的觀察性研究(NHLBI)也證實慢性穩定性心絞痛會持續許多年,不見得對生命會造成威脅。

這些的觀察讓我們非常的困惑,也就是穩定性心絞痛的病人不見的會死,而會猝死的病人又往往沒有先兆性的心絞痛症狀;會痛的不會死,會死的不會痛,這是怎麼一回事呢?

以往的說法都說冠狀動脈就像是水管一般,當水管橫切面塞到百分之七十以上時就會產生心絞痛,而當水管完全堵到時就發生心肌梗塞。 若依這個模式的話,不是應該血管百分之七十堵住的人比百分之二十堵住的人更容易血管完全堵塞而產生心肌梗塞嗎?為什麼塞的厲害時並不那麼容易心肌梗塞?而原本塞的不厲害的反而發生了心肌梗塞呢?

發克在1995年綜合四篇心肌梗塞的病理解剖,發表在循環學雜誌上的文章中,發現68%的心肌梗塞發生於冠狀動脈狹窄程度小於50%的血管中,18%的心肌梗塞發生於冠狀動脈狹窄程度介於50-70%的血管中,僅僅有14%的心肌梗塞發生於冠狀動脈嚴重狹窄(>70%)的血管中。也就是說,大部分的心肌梗塞真的發生在狹窄不厲害的地方,而不是嚴重狹窄的地方。

有沒有什麼模式可以解釋這些現象呢?在1987年,芝加哥的一位病理學家格拉斯哥夫,曾提出了血管重組的理論,依照這個理論,血管並不是像水管一樣,所有的堵塞都是在水管裏面進行,相反的,血管剛開始動脈硬化時,是血管壁變厚,而且僅是向外擴張,血管內徑並沒有改變;當動脈硬化繼續進行時,血管壁向外變的越來越厚,血管內徑仍然沒有改變;只有當動脈硬化最嚴重時,血管內徑才開始狹窄。這個模式目前可以解釋所有的觀察結果,沒有違背,所以被認為是十分重要的理論。

現在我們認為心肌梗塞的發生不在於血管內徑的大小,而在於血管壁的厚度。 當血管壁發炎時,產生一系列的活化作用,造成粥塊的破裂,進而血塊生成,堵住血流產生心肌梗塞。這也是近年來用發炎指標(hs-CRP)來當做冠狀動脈性心臟病危險因子的理論基礎。

目前治療冠狀動脈狹窄的方式除了藥物治療外,主要為以氣球擴張術,支架置放術,外科繞道手術,雷射…等等侵入性療法為主。簡單的說,氣球擴張術或是支架置放術就是當公路堵塞時,努力將原公路修復的方法;而外科的血管繞道手術呢,就是當公路堵塞時,重新建造另一條公路的方式。

但是有沒有第三種方法呢?有,就是想辦法產生很多新的替代道路,用來取代原本坍方公路,也就是血管新生術(Angiogenesis)。而要達成這個目標,有許多方法都在努力中,尤其是基因療法更是當中最有名的,但是這些大多都還停留在人體實驗的階段,在真正的應用到臨床上,還有很長的路要走,這中間唯一的例外,已經達到能廣泛臨床應用的,就是Enhanced External Counterpulsation (EECP)體外加強搏衝治療系統。這三種方式都是當道路已經堵塞時, 重建道路的方式。

什麼是心肌梗塞呢?當供應心臟養分的冠狀動脈突然塞住了,血液無法運送到後方的心臟肌肉,心臟肌肉就開始壞死,這就叫心肌梗塞。這就好像是公路的坍方一般,當颱風來的時候,路邊的山壁發生了土石流,這些崩下來的土石流把道路堵住了。道路不通,物資運不進去,後方的居民開始餓死,就是心肌梗塞。

把公路修好能不能預防土石流呢?當然不行,所以絕對不可以以為把血管放了三個五個支架,以後就可以遠離心肌梗塞了;這樣的想法,就好像是說把阿里山公路修的漂漂亮亮的,就以為以後不會發生土石流的想法一樣的天真。預防土石流需要做好水土保持,讓山壁不至於塌下;那麼預防心肌梗塞呢,當然也要從做好血管壁的水土保持著手。

簡單的說,心肌梗塞就是土石流,通血管或是開刀只不過是修公路,不能預防日後的土石流。因此,動脈硬化性心臟病的預防與治療,就像是土石流的預防一般,應該要做好山壁的水土保持,也就是說應預防心臟病,應該要針對血管壁而不是狹窄本身。而緊張、生氣、壓力大等等,就像是颱風會引起土石流一樣,會引發心肌梗塞,當然也應該避免。

血管壁的水土保持就是儘量避免動脈硬化。動脈硬化的危險因子包括高血壓、糖尿病、高血脂、抽煙、年齡、遺傳、肥胖、睡眠呼吸暫時中止症候群、欠缺運動…等等。找出每一個可以控制的危險因子,不但要治療,更要治療到目標,才是減少日後心臟病發的不二法門。

動脈硬化的血管壁有很大一部份是由脂肪所構成,很合理的想法就是把血脂肪降低就可以降低動脈硬化以及心臟病發的機會。20幾年前的Helsinki Study就證實了這個想法,當年該篇研究最重要的一個結論就是:膽固醇每降百分之一,心臟病的機會就下降百分之二。

雖然已經知道降低膽固醇對於心臟病會有幫助,但是當年實在沒有很好的降膽固醇方法。嚴格的飲食控制與運動平均可降8%的膽固醇,Fibrate類可降約10-20%,副作用很大的Niacin類約可降20-30%。一直要到可降膽固醇30-60%的Statin出現,從降低膽固醇來治療心臟病才有很大的突破。

至於其他的危險因子,有的是無法控制的因素,像是年齡、遺傳,這些就只能任它去了,沒什麼辦法。 但像是其他可以控制的因素,像是高血壓、糖尿病、抽煙、肥胖、睡眠呼吸暫時中止症候群、欠缺運動…等等,就必須要積極控制,只要每一樣能控制的好,心臟病自然也就比較不會上身了。

動脈硬化是一個老化的過程,從童年到青少年時代起,隨著時間的過去,我們每一個人的動脈就不斷的老化,逐漸越來越硬化,換句話說,動脈硬化是上天安排的老化過程,每一個人都無法避免。有許多研究顯示,動脈硬化變厚的速度,與膽固醇的值直接相關,當LDL(壞的膽固醇)為190時,每一年動脈變厚的速度是0.04-0.05mm/年,但是當LDL為小於100時,每一年動脈變厚的速度減慢到0.01mm/年,也就是說,當LDL越低時,動脈硬化的速度就越慢;因此這幾年還有幾篇研究,決定要向上天挑戰,看看使用大劑量的Statin是否可以改變動脈硬化的方向。在ASAP及REVERSAL這兩篇研究中,大劑量的Atorvastatin (80mg/day)可以穩定動脈硬化,在2006年3月的Asteroid研究中,使用更強的降血脂藥物Rosuvastatin(80mg/day)甚至於到達反轉動脈硬化的程度。

這些研究開啟了我們的希望,也許這些藥物,真能改善我們血管的老化。

當這些觀念都已經有了以後,再回過來看一下文章開始時提到的那一篇研究結果,對於單純心絞痛的病人,心臟裝支架不能讓病人活的更久,會發現其時原理再簡單也沒有了,就是一句話:修公路並不能預防土石流。